Byl to chevrotain. (Josh More, Flickr)

Během obzvláště těžké směny na začátku své kariéry jsem strávil větší část dvou hodin u lůžka s rodinou pacienta a diskutoval jsem o nečekaném objevu velkého nádoru v mozku jejich dítěte. Důsledky nálezu byly vážné a rodina byla pochopitelně zdrcena. Byl jsem jen pár let mimo rezidenci a bylo to poprvé, co jsem si sám stanovil diagnózu, která mi změnila život, a byla to zdaleka ta nejtěžší zpráva, jakou jsem kdy musel sdělit rodině. Netřeba dodávat, že to byl zážitek, na který nikdy nezapomenu a který od té doby ovlivnil můj přístup k medicíně.

Diagnóza byla pro všechny překvapením. Samozřejmě byly červené vlajky, které náležitě vedly k objednání magnetické rezonance, ale opravdu jsem nečekal, že by se něco našlo. Nebylo to založeno na strachu ze soudního sporu nebo nepohodlí z nejistoty, vlivů, které až příliš často diktují lékařskou praxi, přičemž to druhé je podstatně větší problém (podle mého názoru). Bylo toho dost na podporu zahájení encefalické expedice, ale nic tak do očí bijícího, aby to skutečně vyvolalo mé podezření. Moje ostraha byla dole a moje emocionální reakce na situaci byla intenzivní. Později, když byla péče o pacienta převedena na službu dětské onkologie, převzala má introspektivní povaha.

Zvuk blížících se úderů kopyt

Na lékařské fakultě existuje staré pořekadlo často předávané studentům zkušenými lékaři, které slouží k omezení příliš široké diferenciální diagnózy, zvláště když zahrnuje stále méně pravděpodobné etiologie. Když člověk zaslechne zvuk blížícího se úderu kopyt, nezkušení studenti jsou upozorněni, měli bychom očekávat, že uvidí spíše koně než zebry. Svět medicíny jen zřídka napodobuje epizodu House, M.D.

Koně, i když někdy vážní a dokonce smrtelní, jsou běžnými stavy, které mnohem pravděpodobněji způsobí pacientovi symptomy než nějaká vzácná a exotická entita. Většina horeček jsou spíše benigní a spontánně se vyvíjející virové infekce než například ebola. Většina bolestí hlavy jsou tenzní bolesti hlavy a ne neurocysticerkóza. Koně tak dávají největší smysl v nastavení blížících se úderů kopyt. To, co je považováno za koně nebo zebru, se však může změnit v závislosti na populaci nebo lokalitě vašeho pacienta. Measles je v některých oblastech světa kůň, ale ve Spojených státech je to zcela jistě zebra…zatím. Ale lebka nebohého dítěte v mé anekdotě obsahovala zebru, zhruba 7 cm x 6 cm uhnízděnou v levé hemisféře jejího mozku.

Bod divergence

Když se lékař z takového emocionálního setkání vynoří, zejména když dojde ke špatnému výsledku, o kterém se domnívají, že by mu bylo možné předejít nebo jej nějakým způsobem zlepšit jiným přístupem, stojí v potenciálním bodě rozdílu ve své časové ose. Způsob, jakým jsou události internalizovány, může mít za následek dalekosáhlé dominové efekty, které navždy změní způsob, jakým praktikují medicínu. Bohužel nejhorší způsob, jak tato setkání internalizovat, je ten, který je nejvíce pevně zapojen do lidského mozku.

Viděl jsem to v reálném čase u obyvatel. A pracoval jsem se zkušenými staršími pediatry, kteří po letech budou stále vyprávět příběh o tom, jak se vždy dostali k určitým situacím (vložte nějaký konkrétní test nebo léčbu) bez ohledu na to, co nám ukázaly důkazy. „To je umění medicíny,“ vyjadřují, aniž by si uvědomili, že obraz, který vytvořili, je spíše George Bush než Georges Seurat.

Navzdory své zaujatosti vůči zaujatosti by bylo ode mě pošetilé popírat prostý a jednoduchý fakt, že v lékařské praxi naše předchozí zkušenosti určují naše budoucí rozhodnutí. Pro studenty medicíny a rezidenty je to jistě dostatečná příležitost poučit se z chyb při péči o nemocné pacienty. Toto je proces, který by nikdy neměl skončit, i když příležitostí je s rostoucími znalostmi a zkušenostmi doufejme méně.

Introspekce a asimilace

Náročnější cesta vyžaduje introspekci a vhodnou asimilaci emocionálně významného a neobvyklého jevu do vlastní praxe. Tato nově nabytá zkušenost pak může sloužit jako prostředek k výuce ostatních, ke zdůraznění historických červených vlajek a abnormálních nálezů fyzických vyšetření, které by měly vést k rozumnému testování, a ke zlepšení komunikace s pacienty a rodinami. To umožňuje růst jako lékaře a jako člověka spíše než regresi.

Jednodušší cestou by bylo snížit laťku pro objednání zobrazení hlavy u pacientů se známkami nebo symptomy, které by mohly souviset, i když nepravděpodobné, se závažnou patologií v mozku. Aby se v našem imaginárním stádu mohlo s kaštanem a palominem smísit ještě pár černobílých pruhů. A zdá se to intuitivní, vezmeme-li v úvahu hrozný dopad na pacientku a její rodinu v tomto případě. Ale konečným cílem této cesty je kladení většího důrazu na osobní zkušenost než na objektivní důkazy a je to nebezpečný směr.

Heuristika dostupnosti

Předchozí zkušenosti ovlivňují budoucí rozhodnutí. O tom není pochyb. Ale to může být v lékařské praxi dovedeno do extrému částečně kvůli tomu, co psychologové nazývají heuristika dostupnosti. Možná vám není znám pojem heuristika, ale tento jev jste zažili denně. Heuristika jsou jednoduchá pravidla, která nám umožňují rozhodovat se efektivněji tím, že se zaměříme na klíčové proměnné komplikovaného problému. Jednají tak, že ovlivňují naše rozhodnutí pod vědomým vědomím a z velké části fungují docela dobře. Ale protože mohou obětovat přesnost pro rychlost, mají někdy za následek kognitivní zkreslení.

Heuristika dostupnosti je specifickým příkladem, který lékaři často používají. Pokřivuje naše vnímání pravděpodobnosti diagnózy, protože máme tendenci klást větší důraz na to, co si lze snadno vybavit, a emocionálně nabité zážitky jsou obvykle ty, které si nejsnáze vybavíme. Po zbytek své kariéry, kdykoli budu pečovat o pacienta s prezentací vzdáleně podobnou té, která je zmíněna na začátku tohoto příspěvku, a i když indikace pro získání neurozobrazení nejsou přítomny, existuje slušná šance, že si budu myslet tohoto dítěte. Časem možná ztratím paměť na její tvář nebo na tváře jejích rodičů, ale myslím, že nikdy nezapomenu na ten prázdný pocit, který jsem cítil v žaludku.

Moje lidská přirozenost, vyvíjená stovkami tisíc let evoluce, může vyžadovat akci. Může se mě to pokusit oklamat, abych si myslel, že zebra ke mně cválá s větší pravděpodobností, než ve skutečnosti je. A naše lidská přirozenost je mocná síla. Klíčem k boji proti ní v situacích, jako je tato, je být vyzbrojen porozuměním tomu, jak se může dobré myšlení pokazit a jak je lidský mozek pevně napojen na unáhlené úsudky.

Autor

Clay Jones

Clay Jones, M.D. je pediatr a pravidelný přispěvatel do blogu Science-Based Medicine. Primárně se stará o zdravé novorozence a hospitalizované děti a na plný úvazek se věnuje vzdělávání dětských pacientů a studentů medicíny. Dr. Jones si poprvé uvědomil a začal se zajímat o vpád pseudovědy do své zvolené profese, když před deseti lety dokončil svou pediatrickou rezidenci ve Vanderbiltově dětské nemocnici. Od té doby zaměřil své úsilí na výuku aplikace kritického myšlení a vědeckého skepticismu v praxi dětského lékařství. Dr. Jones nemá žádné střety zájmů, které by mohl zveřejnit, a žádné vazby na farmaceutický průmysl. Na Twitteru ho najdete jako @SBMPediatrics a je spolupořadatelem The Prism Podcast s dalším přispěvatelem SBM Grantem Ritcheym.